بإضاءة سريعة، هنالك العديد من برامج التأمين الصحي للأفراد و/أو الشركات تتراوح بين تأمين الإستشفاء العادي والمميز أو الشامل، المعالجة داخل وخارج المستشفى، الولادة، الأسنان، النظارات وأخرى كثيرة. وعموماً، فإن التأمين الصحي يُعـوض عن النفقات الطبية، العلاجية والجراحية التي قد تنشأ جراء إصابة المؤمن عليه/ المنتفع بمرض و/أو حادث مشمول بالتغطية الممنوحة لـه.
ويسري التأمين الصحي – في غالب الأحيان – داخل المملكة الأردنية الهاشمية، إلا أنه بالإمكان توسعة حدود المنطقة الجغرافية لتشمل خارج المملكة أيضاً.
الحاجة إلى التأمين الصحي
تنشط الحاجة إلى التأمين الصحي الخاص ويزداد الطلب عليه يوماً بعد يوم نتيجة الصعوبة الكبيرة في شمول كافة أفراد المجتمع من خلال برامج التأمين الصحي الحكومية، تزامناً مع تزايد عدد السكان وإرتفاع الكلف العلاجية.
وفي السوق الأردني كمثيلاته من الأسواق الإقليمية والدولية، تنامت الحاجة إلى هذا النوع من التأمينات وأصبح التأمين الصحي مطلباً أساسياً لكل فرد يتربع على قمة هرم أولويات الأسرة الأردنية.
برامج التأمين الصحي
كما أسلفنا، فإن برامج التأمين الصحي التي تقدمها شركة الضامنون العرب للتأمين م.ع.م صالحة للأفراد كما للشركات وهي:
أ- البرنامج العادي
يعوّض عن النفقات الناتجة عن المعالجة داخل المستشفى ضمن درجة الإقامة (الإنتفاع) المختاره والسقوف وحدود التغطية والتحديدات التي أتُفق عليها عند إبرام العقد، ويتم التعويض - عادةً - في هذا البرنامج بنسبة 100% من النفقات القابلة للتعويض.
ب- البرنامج المميّز
يضاف إلى ماسبق ذكره في البرنامج العادي، أنه في حال أن تجاوزت تكاليف الإستشفاء السقف المحدد، فإن البرنامج المميز يعوّض عن التجاوزات بنسبة تتراوح بين 70%- 80% حسبما يتم الإتفاق عليه عند إبرام العقد، وضمن حدود التغطية والتحديدات الواردة فيه.
جـ- البرنامج الشامل
يتميز هذا البرنامج إضافة لما يتمتع به حامل البرنامج المميز أنه خالٍ من أية استثناءات. بطبيعة الحال، فإن الإنضمام إلى هذا التأمين يخضع إلى سلامة كل من البيانات الصحية الواردة في طلب الإنتساب والفحص الطبي لطالب التأمين.
آلية التعويض في التأمين الصحي
أ- النظـام المفتوح
يتيح النظام المفتوح (غير المعتمد) للمؤمن عليه المنتفع من التأمين تلقي الخدمة العلاجية من أية جهة طبية عاملة في المملكة.
ويقوم المنتفع في هذه الحالة بدفع أجور تلك المعالجات نقداً ومن ثَمّ تقديم التقارير الطبية والفواتير إلى الشركة للتعويض عنها وفقاً لشروط وتغطيات عقد التأمين.
ب- نظام الجهات الطبية المعتمدة
يتلقى المنتفع الخدمة الطبية العلاجية من خلال استخدام نماذج خاصة مُعتمدة لدى مجموعة من أكبر وأفضل الجهات الطبية المعتمدة لدى شركة الضامنون العرب للتأمين م.ع.م (مستشفيات، أطباء عامين وأخصائيين، صيدليات، مختبرات ومراكز أشعة) والتي يناهز عددها 1600 جهة طبية، وذلك دون الحاجة إلى دفع تكاليف تلك المعالجات.